أربع فئات للاعتماد و 180 يومًا مهلة إيقاف.. تفاصيل لائحة التأمين الصحي الجديدة
طرح مركز التأمين الصحي الوطني مشروع لائحة انضمام المؤسسات الصحية إلى شبكة المركز للمؤسسات الصحية المعتمدة، عبر منصة استطلاع، بهدف وضع تنظيم شامل يوضح آلية اعتماد المؤسسات المقدمة لخدمات الرعاية الصحية أو المنتجات ذات العلاقة، بما ينسجم مع المادة الأولى من تنظيم المركز.
وبموجب مشروع اللائحة، يتولى المركز شراء خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين من المؤسسات الصحية المعتمدة، وفق أحكام اللائحة الجديدة ولائحة تغطية الرعاية الصحية، إضافة إلى الأدلة التي يصدرها المركز ونماذج عقود شراء الرعاية المعتمدة.
ونص المشروع على أن تبرم جميع عقود شراء الرعاية مع المؤسسات المعتمدة بشكل مباشر، وبما يتفق مع الأنظمة واللوائح ذات الصلة.
حددت اللائحة الجديدة اختصاصات ومسؤوليات مركز التأمين الصحي الوطني بشكل واضح يضمن رفع مستوى التنظيم والجودة في القطاع الصحي، حيث يتولى المركز إنشاء شبكة من المؤسسات الصحية المعتمدة وتنظيم متطلبات الانضمام إليها، مع دراسة الطلبات المقدمة وإجراء زيارات ميدانية للتأكد من الالتزام بالمعايير.
ويشرف على معالجة التظلمات المتعلقة بالاعتماد ومتابعة الأداء عبر مؤشرات معتمدة، إلى جانب مراجعة العقود بشكل دوري لضمان كفاءة الخدمات المقدمة.
ولا يقتصر دوره على ذلك فحسب، بل يمتد ليشمل التعاقد مع المؤسسات الصحية وفق معايير الجودة وخطط الشراء الاستراتيجية، إضافة إلى تحديث شروط اللائحة باستمرار لمواكبة احتياجات المستفيدين وتطورات القطاع.
ألزمت اللائحة المؤسسات الصحية المنضمة للشبكة بعدد من الالتزامات، أبرزها الالتزام بجميع المتطلبات الواردة، وتزويد المركز بالمعلومات والوثائق المتعلقة بالخدمات، والتكامل الرقمي مع أنظمة المركز، بالإضافة إلى الالتزام بالأسعار المعتمدة والتعاون مع لجان المراجعة والتدقيق.
وشددت على تقديم الرعاية الصحية وفقًا للمعايير المهنية والأخلاقية وأفضل الممارسات الطبية، ومن دون تمييز بين المستفيدين.
تضمن المشروع أربع فئات مختلفة للاعتماد يمنحها مركز التأمين الصحي الوطني للمؤسسات الصحية وفق ضوابط محددة، حيث يأتي الاعتماد الأساسي لمدة 12 شهرًا للمؤسسات التي تستوفي الشروط والمعايير بشكل كامل، في حين يُمنح الاعتماد المشروط للمؤسسات التي لديها بعض النواقص مع منحها مهلة زمنية محددة لاستكمال المتطلبات.
ويشمل النظام اعتماد الحالات الطارئة الذي يُمنح تلقائيًا للمؤسسات الصحية المرخصة لتقديم خدمات الطوارئ، إضافة إلى اعتماد المنشآت الصحية الدولية الذي يتم وفق قواعد خاصة يضعها المركز بما يتناسب مع طبيعة هذه المؤسسات وضمان تكاملها مع المنظومة الصحية الوطنية.
وأتاح المشروع إمكانية إضافة أنواع أخرى من الاعتمادات بقرار من الرئيس التنفيذي عند الحاجة.
ينشئ المركز قائمة رسمية باسم شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة، تدرج فيها جميع المؤسسات الحاصلة على أي من الاعتمادات المعترف بها، ويتم تحديثها بشكل دوري وفقًا لقرارات القبول أو الإيقاف أو الإلغاء.
يُمنح الاعتماد الأساسي للمؤسسات المستوفية كافة الشروط والمتطلبات، ويستمر لمدة عام، ويجدد تلقائيًا حال استمرار الالتزام وعدم ارتكاب مخالفات، مع استمرار استيفاء المتطلبات.
يسمح المركز بمنح اعتماد مشروط لا يتجاوز 6 أشهر عند تعذر استيفاء بعض الشروط، شريطة تقديم تعهد باستكمالها. كما يتيح التمديد بحد أقصى ثلاث مرات متتالية عند وجود أسباب مبررة، مع إمكانية استثناء التجمعات الصحية في إطار برنامج التحول الصحي.
اعتبر المشروع أن جميع المؤسسات الصحية المرخصة لتقديم خدمات الطوارئ معتمدة تلقائيًا لهذه الحالات، دون الحاجة لتقديم طلبات، على أن يستمر التزامها بتقديم الرعاية في كل الظروف، أما بالنسبة للمنشآت الصحية الدولية، فيضع المركز قواعد خاصة لاعتمادها وإدراجها ضمن الشبكة، على أن يصدر القرار من الرئيس التنفيذي.
حددت اللائحة آلية تقديم الطلبات عبر نماذج خاصة يضعها المركز، على أن تتضمن المعلومات والوثائق المطلوبة لاستكمالها. ويلتزم المركز بدراسة الطلب وإصدار قرار خلال 30 يومًا من اكتماله، لا سيما انها أجازت إعادة تقديم الطلب في حال رفضه أو إلغائه.
وأتاحت اللائحة للمركز القيام بزيارات ميدانية للتحقق من صحة المعلومات واستمرار الالتزام بالشروط والعقود، في حين نصت على إمكانية رفض الطلب في حال عدم الاستيفاء أو تقديم بيانات غير صحيحة أو منع فرق المركز من القيام بمهامها.
وأكد مركز التأمين الصحي الوطني أن هذه اللائحة تأتي في إطار جهوده لتعزيز كفاءة الرعاية الصحية وضمان وصول المستفيدين إلى خدمات عالية الجودة بعدالة وشفافية، بما ينسجم مع مستهدفات رؤية المملكة 2030 وبرامج التحول الصحي.
ونصت المادة التاسعة عشرة على أن المركز يقوم بإعداد تقرير شامل بشأن طلب الاعتماد، يتضمن أبرز نتائج التقييم والأسباب التي أدت إلى قبول الطلب أو رفضه أو قبوله بشروط، مع إمكانية تضمين أي ملاحظات إضافية يرى المركز أهميتها.
وبحسب المادة العشرون، فإن للمركز الحق في إيقاف الاعتماد الأساسي أو الاعتماد المشروط بشكل مؤقت إذا تبين وجود مخالفات، مثل تقديم معلومات غير صحيحة ضمن طلب الاعتماد، أو الإخلال بالشروط والمتطلبات النظامية أو بعقود شراء الرعاية الصحية، أو في حال وقوع مخالفات تهدد سلامة المستفيدين، إضافة إلى الامتناع عن تمكين فرق المركز من القيام بزيارات التحقق.
ويُحدد قرار الإيقاف بمدة لا تتجاوز 180 يومًا، على أن يتم إشعار المؤسسة الصحية المعنية خلال خمسة أيام عمل من صدور القرار، مع توضيح أسبابه والإجراءات التصحيحية المطلوبة.
وفي حال معالجة أسباب الإيقاف خلال المدة المقررة، يحق للمؤسسة التقدم بطلب رفعه، وعلى المركز البت في الطلب خلال 30 يومًا. كما يجيز النظام إيقاف اعتماد إحدى المؤسسات التابعة لتجمع صحي دون أن يشمل ذلك باقي المؤسسات التابعة له، مع إلزام التجمع باتخاذ التدابير اللازمة لضمان استمرار الخدمة ونقل المستفيدين إلى مؤسسات بديلة معتمدة.
وأشارت المادة الحادية والعشرون إلى أن للمركز إلغاء الاعتماد في حال عدم تنفيذ المؤسسة للتدابير التصحيحية، أو في حال إلغاء تراخيصها أو شطب اعتماداتها من الجهات المختصة، أو ثبوت تزوير وثائقها أو تقديم بيانات مضللة أو ممارسة أي نوع من الاحتيال، كما يمكن للمؤسسة نفسها التقدم بطلب إلغاء الاعتماد.
وفي حال كان الإلغاء يخص مؤسسة تابعة لتجمع صحي، فإن القرار لا يشمل باقي المؤسسات، مع إلزام التجمع باتخاذ التدابير اللازمة لنقل المستفيدين وتوفير البدائل المناسبة.
ونصت المادة الثانية والعشرون على أن جميع قرارات المركز المتعلقة بقبول أو رفض طلبات الاعتماد، أو إيقافه أو إلغائه، أو تمديده وتجديده، يجب أن يتم إشعار المؤسسة الصحية بها رسميًا، عبر إحدى الوسائل المعتمدة مثل الرسائل النصية، أو البريد الإلكتروني المسجل، أو الحسابات الحكومية الإلكترونية، أو عبر خطابات مسجلة على العنوان الوطني.
وتطرقت اللائحة إلى المتطلبات الخاصة باعتماد التجمعات الصحية، حيث ألزمتها بتقديم وثائق رسمية توضح نطاقها الجغرافي وأعداد السكان والمستفيدين، إلى جانب قرارات تعيين المسؤول الأول وصلاحياته. كما يجب أن ترفق التجمعات قوائم بالخدمات الطبية المقدمة، وأسماء المؤسسات الصحية التابعة لها، والخدمات غير المتوفرة مع خطة زمنية لتوفيرها، إضافة إلى بيانات أجنحة العزل وسياساتها، وإثبات اجتيازها لمتطلبات بوابة منظمات الرعاية المسؤولة ”ACO“.
كما اشترطت المادة الرابعة والعشرون حصول التجمع الصحي على تراخيص وزارة الصحة لكافة المؤسسات التابعة له، والحصول على شهادة اعتماد من المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية، بما يشمل شهادة الامتثال لمتطلبات سلامة المرضى الأساسية ”ESR“ لما لا يقل عن 80% من منشآته. كذلك يتعين على التجمع الحصول على شهادة الترميز الطبي ”ICD-10“ من المجلس الصحي السعودي، مع التأكيد على أن تكون كافة التراخيص والاعتمادات سارية المفعول عند التقديم.
وأوجبت المادة الخامسة والعشرون أن يتضمن طلب الاعتماد بيانات حديثة تشمل العناوين الوطنية وأرقام الهواتف والبريد الإلكتروني للتجمع وكافة مؤسساته، إلى جانب بيانات الاتصال بالرئيس التنفيذي ومدير العلاقة في التجمع.
وألزمت المادة السادسة والعشرون التجمعات الصحية بإرفاق خطط واستراتيجيات معتمدة، تشمل خطة تطبيق مسارات الرعاية الصحية، وخطة تغطية الاحتياج الصحي للسكان، واستراتيجية للتكامل التقني مع أنظمة تبادل البيانات في القطاع الصحي، وخطة شؤون المستفيدين، إضافة إلى الخطط التوعوية واستراتيجية الجودة الطبية.
نصت المادة السابعة والعشرون على ضرورة تقديم تقارير مفصلة توضح استيفاء التجمع لمتطلبات تسجيل المستفيدين، ومدى توافق أنظمته التقنية مع المخطط الرقمي لشركة الصحة القابضة، إلى جانب تقارير عن تكلفة الرعاية الصحية، وجهود الترميز الطبي، وأي تقارير إضافية يطلبها المركز.
وأخضعت المادة الثامنة والعشرون التجمعات الصحية لتقديم إثباتات حول امتلاكها آليات ومنهجيات لفحص جودة بيانات المستفيدين، وإشراكهم في تحسين الخدمات، وقياس تجربتهم، بالإضافة إلى آليات معالجة الشكاوى وقنوات التواصل المخصصة لذلك.
ونصت المادة التاسعة والعشرون على ضرورة توافر بنية تقنية متكاملة لدى التجمعات الصحية، تشمل أنظمة إلكترونية لإدارة المعلومات الصحية ”HIS“ تغطي جميع الجوانب الطبية والسريرية، وأنظمة لإدارة موارد المنشأة ”ERP“، إضافة إلى أنظمة لترميز البيانات الطبية وفق التصنيفات المعتمدة في المملكة.
واشترطت وجود أنظمة لإدارة دورة الإيرادات ”RCM“، وأخرى لدعم تبادل البيانات بشكل آمن مع المركز، إلى جانب أنظمة متقدمة لاستخراج البيانات وتصميم التقارير. وأكدت المادة أن المركز قد يحدد أنظمة إضافية كلما دعت الحاجة لذلك.
أما المادة الثلاثون فقد شددت على إلزام التجمعات الصحية بالربط التقني مع عدد من المنصات الوطنية المهمة، أبرزها: منصة نفيس وتفعيل خدماتها مثل المطالبات والملف الصحي الموحد، إلى جانب البوابة الإلكترونية لجمع البيانات المرمزة، ومنصة تكاليف الخدمات الطبية، وبرنامج قياس تجربة المريض التابع لوزارة الصحة.
وانتقلت اللائحة في المادة الحادية والثلاثون إلى تحديد متطلبات اعتماد المؤسسات الصحية الخاصة، حيث اشترطت حصولها على ترخيص من وزارة الصحة بمزاولة أعمالها، واعتماد من المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية أو من بعض برامجه الفرعية، بما يشمل كحد أدنى شهادة الامتثال لمتطلبات سلامة المرضى الأساسية ”ESR“، كما تركت الباب مفتوحًا أمام المركز لإلزام بعض المؤسسات بشهادات إضافية تتعلق بالخدمات التخصصية، مع التأكيد على ضرورة أن تكون جميع الوثائق سارية المفعول عند التقديم وتجديدها خلال 15 يومًا من انتهائها.
ونصت المادة الثانية والثلاثون على إلزام المؤسسات الصحية الخاصة بتزويد المركز بمعلومات دقيقة ومحدثة تتعلق بالعناوين الرسمية ووسائل التواصل، بما يشمل بيانات المسؤول الأول والمدير الطبي والمدراء المناوبين ومدير العلاقة المكلف بالتعامل مع المركز، لضمان الشفافية وسهولة المتابعة.
وأوضحت المادة السادسة والثلاثون أن تقديم المؤسسة الصحية لطلب الاعتماد يعد بمثابة موافقة منها على قائمة أسعار الخدمات والمنافع الصحية المعتمدة من المركز، وذلك في حال شراء المركز لخدماتها الصحية المتعلقة بالحالات الطارئة والإحالات الطبية.
وتطرقت المادة التاسعة والثلاثون إلى أهمية تعزيز تجربة المستفيدين، حيث ألزمت المؤسسات الصحية الخاصة بتقديم آليات واضحة لقياس تجربة المستفيدين، وإرفاق سياسات معتمدة لإدارة تجاربهم وشكاواهم، إضافة إلى خطط توعوية لرفع وعي المستفيدين بحقوقهم وطرق الاستفادة من الخدمات.
وأكدت على حق المركز في مراجعة هذه السياسات وطلب تعديلها لضمان اتساقها مع توجهاته في قياس رضا المستفيدين.
